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ESQUIZOFRENIA

 

A esquizofrenia é uma doença crónica que afeta o pensamento, as emoções e o comportamento. Estima-se que possa ocorrer em 1% da população, surgindo normalmente entre o final da adolescência e o início da idade adulta.

 

Embora se desconheça a causa exata da esquizofrenia, a maioria dos especialistas concorda que na sua origem está uma base biológica (ou genética) e o meio ambiente a que estamos expostos, nomeadamente nascimento traumático, complicações durante a gravidez e infeções virais. Outros fatores ambientais como o stress, perder o emprego ou o abuso de substâncias químicas podem desencadear os primeiros sintomas de esquizofrenia. O uso de drogas, em particular os alucinogénios e o cannabis, parecem ser, fatores de risco para a esquizofrenia.

 

O diagnóstico é essencialmente clínico baseando-se na presença de sintomas: positivos e/ou negativos. Estes podem incluir delírios (ideias e pensamentos que apresentam conteúdos que para os doentes são verdade, como acreditar que é perseguido, filmado, que tem poderes especiais ou uma missão muito importante no mundo), alucinações (ouvir vozes que comentam o seu comportamento ou dão ordens, sem haver ninguém presente, sentir odores e sabores diferentes ou outras sensações táteis), alienação do pensamento (sensação de que os pensamentos podem ser lidos, roubados, inseridos ou controlados por outras pessoas), passividade somática (sensação de estar a ser controlado), alterações do pensamento (bloqueio, pensamento concreto, respostas ao lado, etc.), alterações cognitivas (dificuldade de concentração e alterações da memória), falta de interesse e prazer nas atividades, isolamento social e dificuldade na expressão emocional.

 

A esquizofrenia evolui através de exacerbações e períodos de remissão. Como tal, é importante cumprir a terapêutica prescrita, para evitar o aparecimento de sintomas anteriormente descritos. O tratamento baseia-se no uso de medicamentos denominados antipsicóticos, que deverão ser escolhido de acordo com as necessidades do doente e efeito terapêutico pretendido.

 

Os antipsicóticos regulam a ação de determinados neurotransmissores no cérebro, reduzindo assim, os efeitos causados pela libertação excessiva dos mesmos. A ação terapêutica destes fármacos desempenha um papel crucial no tratamento da esquizofrenia.

 

O projeto terapêutico pode envolver também a psicoeducação, psicoterapia individual, grupos de apoio, terapia familiar, psicoterapia cognitiva-comportamental ou treino de capacidades sociais ou vocacionais.

 

As intervenções psicossociais têm como objetivo a reinserção social, vocacional e laboral dos doentes e ajudar as famílias neste processo.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.O QUE É A ESQUIZOFRENIA?

 

SINTOMAS INICIAIS

Os sintomas precoces da esquizofrenia, também conhecidos como prodrómicos (do grego pròdromos = precursor), são aqueles que ocorrem meses a anos antes de um primeiro surto, não sendo  específicos da doença.

 

Em alguns casos, a doença surge de forma repentina mas, na maioria dos doentes, ocorrem sinais subtis e há um declinio gradual no funcionamento habitual do doente.

 

Alguns dos sintomas iniciais que poderão estar presentes são:

  • Isolamento social

  • Hostilidade ou desconfiança

  • Negligência dos hábitos de higiene

  • Diminuição da expressão emcional

  • Sintomas depressivos

  • Hipersonolência ou insónia

  • Discurso irracional ou bizarro

  • Dificuldade de concentração

  • Hiperreactividade à crítica

 

 

SINTOMAS E SINAIS

Existem cinco tipos de sintomas característicos da esquizofrenia: delírios, alucinações, discurso desorganizado, comportamento desorganizado e sintomas negativos.

 

No entanto, estes sintomas são variáveis, tanto no padrão como na gravidade. Os sintomas acima descritos poderão não estar todos presentes e podem variar ao longo do tempo.

 

Delírios

Os delírios são muito comuns na esquizofrenia, estando presentes em 90% das pessoas com esta doença.

 

O doente pode criar uma realidade fantasiosa, na qual acredita plenamente a ponto de duvidar da realidade do mundo e das pessoas ao seu redor. O delírio pode ter diversas temáticas, inclusive no mesmo episódio. As mais comuns são a idéia de estar a ser perseguido por alguém, de ser observada ou de que as pessoas falam dela ou sabem de tudo que se passa na sua vida. Outras idéias irrealistas, como de temática religiosa, mística ou grandiosa também podem ocorrer. Menos frequentemente ocorrem delírios de culpa e de ciúme.

 

O delírio não é uma criação intencional da pessoa ou motivada por fatores psicológicos ou de relacionamento. Na esquizofrenia, o delírio surge espontaneamente e invade e domina a consciência da pessoa. É comum, o doente sentir-se ameaçado ou amedrontado ou então, agir com alguma tensão, mas sem um propósito claro ou racional. O delírio  origina sofrimento e fragmentação da própria personalidade, como se a pessoa perdesse controlo da sua própria vida.

 

Alucinações

Outro sintoma igualmente importante é a alucinação. Os doentes pode ouvir ou ver coisas que não existem ou não estão presentes, como vozes dialogando entre si ou que se referem ao próprio, insultando-o ou ordenando que faça algo. Podem ver vultos ou imagens de pessoas, personagens de seu delírio, com as quais é capaz de conversar e interagir. Há casos também de alucinações olfativas (sentir cheiros estranhos), gustativas, táteis (sentir choques ou como se bichos andassem em seu corpo) e dos órgãos internos (como, p.ex., sentir que os orgãos estão a ser puxados).

 

Assim como no delírio, o doente não tem controlo sobre as alucinações. Estas têm igual capacidade de dominar a consciência e influenciar o comportamento. A percepção de uma alucinação é igual a que ocorre para um objeto real, não sendo possível, para o doente, distingui-la da realidade.

 

Discurso desorganizado

A fragmentação do pensamento é um sintoma característico da esquizofrenia. Externamente pode ser identificado pela forma como o doente fala. Os doentes com esquizofrenia têm dificuldade em concentrar-se e em manter o curso do pensamento. Poderão falar de forma incoerente, pouco lógica e responder de forma inadequada a uma pergunta.

 

Sinais comuns de discurso desorganizado na esquizofrenia incluem:

  • Afrouxamento associativo -  mudança rápida de um tópico para outro, em que se perde a relação entre o primeiro pensamento e o seguinte.

  • Neologismos – Palavras ou frases criadas pelo doente que apenas têm significado para ele.

  • Perseveração – Repetição de palavras ou afirmações de forma continuada.

 

Comportamento desorganizado

A esquizofrenia tem um impacto importante no funcionamento global do doente, alterando a capacidade de se auto cuidar, trabalhar e interagir com os outros. O comportamento desorganizado pode ser identificado como:

  • Declínio no funcionamento global

  • Respostas emocionais imprevisíveis ou inadequadas

  • Comportamentos que podem parecer bizarros e sem propósito

  • Ausência de inibição ou controlo dos impulsos

 

Sintomas negativos 

Os sintomas negativos da esquizofrenia referem-se à ausência de comportamento normal encontrado em indivíduos saudáveis. Alguns destes sintomas são:

  • Ausência de resposta emocional – Fácies inexpressiva, incluindo tom de voz aplanado, ausência ou dificuldade no contacto visual.

  • Ausência de interesse/entusiasmo – Ausência ou diminuição de motivação para as actividades de vida diária, isolamento social.

  • Dificuldade e alterações do discurso – Dificuldade em estabelecer e manter uma conversação, tom monótono do discurso, respostas curtas e por vezes descontextualizadas.

 

 

CAUSAS

A etiologia da esquizofrenia é multifatorial e resulta de uma interação complexa entre fatores genéticos e ambientais.

 

Os factores genéticos tem uma importância relativa, sabe-se que parentes de primeiro grau de um doente com esquizofrenia têm maior probabilidade de desenvolver a doença do que as pessoas em geral. Por outro lado, o modo de transmissão genética da esquizofrenia não está esclarecido. Fatores ambientais (p. ex., complicações da gravidez e do parto, infecções) que possam alterar o desenvolvimento do sistema nervoso no período de gestação parecem ter importância na doença.

 

As drogas ilícitas, incluindo a cannabis, também foram associadas ao desencadeamento da esquizofrenia e a sintomas psicóticos temporários.

 

Estudos feitos com métodos modernos de imagem, como tomografia computadorizada e ressonância magnética mostram que alguns doentes apresentam alterações cerebrais. Alterações bioquímicas dos neurotransmissores cerebrais, particularmente da dopamina, parecem estar implicados na doença.

 

 

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da esquizofrenia é clínico, através da recolha de informação obtida com o doente, familiares ou amigos de forma apurar os sintomas e as manifestações da doença. Não há nenhum tipo de exame de laboratório (exame de sangue, radiografia, tomografia, eletroencefalograma etc.) que permita confirmar o diagnóstico da doença. Muitas vezes o clínico solicita exames, mas estes servem apenas para excluir outras doenças que podem apresentar manifestações semelhantes à esquizofrenia.

 

 

TRATAMENTO

Alguns dos objectivos do tratamento são:

  • Eliminar ou minimizar os sintomas.

  • Prevenir a ocorrência de recaídas.

  • Prevenir ou reduzir a necessidade de consultas ou hospitalizações.

  • Evitar ou reduzir efeitos secundários indesejáveis que possam resultar da medicação.

  • Obter  e manter o alívio de sintomas, de modo a que não tenham um efeito negativo na vida do doente.

  • Iniciar ou retomar as atividades diárias, como por exemplo trabalho, educação, autonomia, relações sociais.

 

Farmacológico

Tal como noutras doenças de longa duração, como a diabetes, é extremamente importante que a medicação seja tomada conforme prescrita pelo médico. Os fármacos antipsicóticos reduzem o risco de recaída e hospitalização em doentes que recuperaram de um episódio agudo de esquizofrenia. A causa mais importante de recaída é não tomar a medicação conforme prescrito (denominada adesão parcial ou não adesão). As taxas de recaída são mais elevadas quando os doentes não aderem à terapêutica e, como tal, é muito importante que as pessoas com esquizofrenia se empenhem para tomarem a medicação conforme prescrita. Os doentes devem concordar com um plano de tratamento e de prevenção de recaída proposto pelo médico. É essencial estabelecer apoio para o indivíduo, de modo a que este possa manter o plano de tratamento estabelecido. Isto envolve tomar a medicação prescrita ou receber a injeção na dose correta e à hora adequada em cada dia (denominado adesão à terapêutica), comparecer às consultas e seguir cuidadosamente outros procedimentos de tratamento.

 

Os antipsicóticos, também conhecidos como neurolépticos, são os medicamentos utilizados no tratamento da esquizofrenia, essenciais  na remissão de sintomas como delírios, alucinações, comportamento desorganizado e agitado. Atuam sobre um neurotransmissor chamado dopamina, cujo excesso provoca os sintomas positivos e desorganizados da esquizofrenia. Bloqueando canais receptores de dopamina no sistema neuronal, eles evitam que o excesso da substância atinja as células nervosas, reequilibrando o sistema de neurotransmissão. Esse efeito é essencial para a duração do efeito antipsicótico por longo prazo.

 

O efeito terapêutico pode demorar de 4 a 8 semanas, embora a melhoria do comportamento seja objectivada nos primeiros dias de tratamento. É fundamental que nesse período a medicação seja administrada de forma regular. O tratamento de manutenção não é menos importante, pois é capaz de evitar futuras recaídas e precisa ser mantido mesmo que a crise aguda tenha sido contornada. É comum o abandono do tratamento nessa fase, o que deixa a pessoa vulnerável a uma nova crise. O médico é o único capaz de determinar o tempo total de tratamento para cada caso, podendo variar de 1 a 5 anos ou, em alguns casos, por período indeterminado.

 

Os antipsicóticos mais antigos são conhecidos como típicos ou de primeira geração, possuem uma alta afinidade por receptores de dopamina e são muito eficazes no combate à psicose.

 

Entretanto, a ocorrência de efeitos secundários (vulgarmente conhecidos como impregnação), principalmente do tipo parkinsoniano (tremores, rigidez, lentidão e apatia) e de discinesias   tardias (distúrbios do movimento, contraturas musculares), contribuiu para o desenvolvimento de novos fármacos, com melhor perfil de tolerabilidade. Surgiram, então, os antipsicóticos de segunda geração ou atípicos.

 

O primeiro deles foi a clozapina (Leponex), seguido da risperidona (Risperdal) e da olanzapina (Zyprexa). Estes fármacos diferenciam-se por terem também efeito sobre receptores de serotonina e por um bloqueio menos acentuado dos receptores de dopamina, o que contribui para uma menor incidência de efeitos secundários. São também eficazes no tratamento da psicose, com ação superior aos  típicos nos sintomas negativos e cognitivos da esquizofrenia.

 

Reabilitação

Os antipsicóticos possuem eficácia inquestionável nas fases agudas da esquizofrenia, prevenindo a recorrência de sintomatologia. Contudo, os sintomas negativos e cognitivos, obstáculos para que muitos possam viver uma vida produtiva e independente, mudaram pouco com os medicamentos atuais.

 

O tratamento psicossocial, também conhecido como reabilitação psicossocial, procura melhorar esses sintomas e promover a autonomia, a individualidade e a capacidade de socialização e relacionamento dessas pessoas, através de atividades terapêuticas que misturam arte, leitura, trabalhos manuais, música, dança, teatro, atividades físicas, reflexões e debates sobre a doença. O programa deve ser individualizado, tendo em conta as especificidades de cada doente.

 

 

EVOLUÇÃO

A evolução ou prognóstico da esquizofrenia é tão variável quanto à própria doença. Existem doentes que têm apenas uma crise, que retomam suas atividades e que permanecem com sintomas que pouco interferem com sua vida. Há outros têm maior dificuldade para retomar suas actividades de vida diária  e são mais dependentes de supervisão e apoio. E existem aqueles com um curso mais grave, muitas recaídas e menor autonomia.

 

Sabe-se que um maior número de recaídas compromete muito a evolução e as possibilidades de recuperação a longo prazo. Portanto, a prevenção de recaídas, através de um tratamento regular (cumprimento terapêutico e seguimento em consulta) e abrangente que contemple as esferas bio-psico-sociais do indivíduo e de sua família, é fundamental.

 

 

 

 

2.11 MITOS SOBRE A ESQUIZOFRENIA

 

Mito: Pessoas com esquizofrenia apresentam todos os mesmos sintomas.

Facto: A esquizofrenia é uma doença caracterizada por um conjunto de sintomas, existindo vários subtipos de acordo com o sistema de classificação. A apresentação dos sintomas varia ao longo do tempo e são diferentes de pessoa para pessoa. Não se trata, portanto, de uma doença mas sim de doentes!

 

Mito: Pessoas com esquizofrenia são perigosas e imprevisíveis.

Facto: Apesar de na esquizofrenia estarem presentes delírios e alucinações que podem levar a um comportamento violento, a maioria das pessoas com esquizofrenia não são violentas ou perigosas para as outras. Vários estudos indicam que as pessoas com esquizofrenia não são mais perigosas do que a restante população!

 

Mito: Esquizofrenia é uma alteração da personalidade, “é feitio”.

Facto: Muitas características inerentes à própria doença (falta de iniciativa, lentificação do pensamento ou das acções) podem ser incorretamente compreendidas pelos outros como defeitos de feitio ou de carácter (“preguiçoso(a)” ou “manhoso(a)”).

 

Mito: A esquizofrenia é uma doença rara.

Facto: A esquizofrenia não é rara, é estimado que a prevalência ao longo da vida seja de 1 em cada 100 pessoas.

 

Mito: A esquizofrenia evolui rapidamente.

Facto: A esquizofrenia é uma doença que se desenvolve geralmente de forma progressiva, cujos sintomas surgem na adolescência e início da idade adulta, e que poderão comprometer o comportamento e a vida social, escolar e laboral. Numa fase inicial os sintomas poderão não ser todos evidentes, existindo várias fases da doença que são um continuum.

 

Mito: A causa da esquizofrenia é puramente genética.

Facto: Vários estudos indicam que em gêmeos homozigóticos (que partilham um genoma idêntico) a probabilidade de desenvolver a doença é de 48%. Para além do contributo da genética, sabe-se que outros fatores, como eventos stressantes ou o ambiente familiar, desempenham um papel importante no desenvolvimento da doença.

 

Mito: A esquizofrenia é uma doença incurável.

Facto: Apesar de se tratar de uma doença crónica, tal como a diabetes e a hipertensão arterial, o tratamento adequado a longo prazo permite que os doentes com esquizofrenia tenham uma vida funcional.

 

Mito: As pessoas com esquizofrenia têm que estar internados.

Facto: No decurso da doença poderá haver a necessidade de internamento. No entanto, a adesão à terapêutica e ao seguimento em consulta são fundamentais para a estabilização da doença, prevenindo a recorrência dos sintomas. Atualmente existem serviços de proximidade na comunidade que facilitam esta adesão, evitando internamentos e promovendo a reintegração do doente na comunidade.

 

Mito: As pessoas com esquizofrenia são incapazes de ter uma vida produtiva.

Facto: Apesar do impacto que a doença tem em termos de funcionamento, as intervenções são mais abrangentes incluindo, para além da terapêutica farmacológica, abordagens reabilitativas em centros especializados.

 

Mito: A medicação para a esquizofrenia torna-as zombies.

Facto: A terapêutica antipsicótica poderá esta associada a efeitos adversos tais como, sonolência e lentificação. No entanto, estes sintomas poderão estar relacionados com a própria doença, com sobredosagem ou antipsicótico de 1ª geração (típicos). Na presença destes efeitos, é importante consultar o seu médico, para que a medicação seja ajustada e adequada a cada pessoa.

 

Mito: A terapêutica com antipsicóticos é mais prejudicial do que a própria doença.

Facto: A terapêutica com antipsicóticos é fundamental para a estabilização da doença e diminuição dos sintomas, nomeadamente as alucinações, delírios e ansiedade.

 

 

 

 

3.COMO LIDAR COM A DOENÇA – DICAS PARA FAMILIARES E AMIGOS

O doente com esquizofrenia deve ser acompanhado nas consultas por um familiar ou amigo próximo, que o conheça o suficiente, de forma a fornecer informações importantes (alterações de comportamento, ideias expressas pelo doente), muitas vezes não reconhecidas pelo próprio.

 

É fundamental o acompanhamento da toma da medicação, especialmente após reajuste da terapêutica ou hospitalização. Os doentes com esquizofrenia, frequentemente abandonam a terapêutica, levando ao ressurgimento dos sintomas.

 

Os familiares e amigos devem oferecer suporte emocional, encorajando o seguimento em consultas e a toma de terapêutica, uma vez que influencia positivamente a recuperação do doente. Sem tratamento adequado os doentes com esquizofrenia podem tornar-se tão desorganizados ao ponto de não serem capazes de satisfazerem as necessidades básicas, tais como, a alimentação, o autocuidado e a necessidade de abrigo.

 

Saber responder a comportamentos ou crenças estranhas. Para o doente com esquizofrenia, as crenças estranhas (delírios) ou alucinações são reais. Em vez de concordar com o delírio, os familiares e amigos, poderão responder que não entendem ou não sentem a realidade tal como eles. É importante, não contrariar as crenças ou delírios, visto serem experiências muito reais para o doente.

 

É importante o registo da terapêutica farmacológica, bem como os efeitos indesejados, de forma a facilitar a adequação do tratamento.

 

Ajude a pessoa com esquizofrenia a estabelecer e cumprir os seus objetivos na vida. Uma parte fulcral do tratamento é a potencialização das capacidades do doente de forma a restabelecer o funcionamento social e afetivo. É importante que os objetivos propostos sejam atingíveis, que não sejam demasiado exigentes ou negativamente criticados, fomentando assim a autovalorizarão.

 

 

 

 

4.ASSOCIAÇÕES DE APOIO A DOENTES E FAMILIARES

 

Região Norte

Porto

 

AFUA (Associação de Familiares, Utentes e Amigos do Hospital Magalhães Lemos)

Rua do Professor Álvaro Rodrigues 4149-003, Porto

Tel.: 220 138 244

Email: geral@afua.pt

http://www.afua.pt/

 

ANARP (Associação Nova Aurora Reabilitação e Reintegração Nova Aurora)

Rua Coronel Almeida Valente, 280 – 4200-030 Porto

Tel.: 225 504 394

e-mail: ass.anarp1@gmail.com

http://www.anarp.org.pt/

 

Encontrar+se

Rua de Diu, 256, 4150-272 Porto

Tel.: 935 592 507; 220 101 417

e-mail: geral@encontrarse.pt

http://www.encontrarse.pt/

 

 

Região de Lisboa e Vale do Tejo

Lisboa

 

AASPS (Associação de Apoio e Segurança Psicossocial)

Fórum Socio-Ocupacional

Rua do Cruzeiro, nº 194-B, 1300-172 Lisboa

Tel.: 213 630 884

e-mail: geral@aasps.pt

https://www.facebook.com/aasps/

 

AEIPS (Associação para o Estudo e Integração Psicossocial)

Av. António José de Almeida, nº 26, 1000-043 Lisboa

Tel.: 218 453 580

e-mail: geral@aeips.pt

http://www.aeips.pt

 

ARIA (Associação de Reabilitação e Integração Ajuda)

Formação Profissional e ARIA JARDINS

Av. do Brasil, 53. Parque de Saúde de Lisboa. Pavilhão 14.1749 - 002 Lisboa

Tel.: 213 660 379 / 80

e-mail: aria.formacao@gmail.com | aria.jardins@gmail.com

http://www.aria.com.pt/aria/homepage.asp

 

Santarém

 

A FARPA (Associação de Familiares e Amigos de Doentes Psicóticos)

Fórum Socio-Ocupacional

Quinta Monte Abade, 2000-471 Santarém

Tel.: 96 880 91 00

e-mail: a.farpa@sapo.pt

 

Região Sul

Faro

 

ASMAL (Associação de Saúde Mental do Algarve)

Loteamento Industrial de Loulé, lote 6, 8100-272 Loulé

Telf.: 289 417 997

e-mail: geral@asmal.org.pt

http://www.asmal.org.pt/

 

UNIR (Associação dos Doentes Mentais Famílias e Amigos do Algarve)

Rua Geraldino Brites, Lote A6 Lojas A e B, 8100 – 583 Loulé

Tel.: 289 411 131

e-mail: info@unir.pt

http://unir.pt/

 

Setúbal

 

Associação de Saúde Mental Dr. Fernando Ilharco - Fórum Sócio-Ocupacional

Rua Mártires da Pátria, nº 72 R/C - 2900-493 Setúbal

Telefone: 265 572 787

Email: asmdfi-geral@hotmail.com

Persona (Associação para a Promoção da Saúde Mental)

Rua Berthelot, n.º 1 - Baía do Tejo, 2830-137 Barreiro

Tel.: 212060999

E-mail: geral@persona.pt

http://www.associacaopersona.wix.com/personaassociacao

 

Região Autónoma da Madeira

AFARAM (Associação de Familiares e Amigos do Doente Mental da Região Autónoma da Madeira)

Rua Vargem, Bloco L - S 7, Funchal, Ilha Da Madeira

Tel.: 291 762 625

https://afaram.wordpress.com/

 

Região Autónoma dos Açores

ANCORAR (Associação para a Promoção da Saúde Mental)

Sede Junta de Freguesia da Matriz

Rua Dr. Bruno Tavares Carreiro, nº 31, São Sebastião, 9500-055 Ponta Delgada

Tel.: 92 665 89 07

e-mail: geral@ancorar.pt

http://www.ancorar.pt/

 

 

 

 

5.PERSONALIDADES COM ESQUIZOFRENIA

  • Vaslav Nijinsky (1889 – 1950) – Bailarino e coreógrafo

  • Lionel Aldridge (1941 – 1998) – Jogador de futebol

  • Roger (Syd) Barrett (1946-2006) – Músico Pink Floyd

  • Peter Green (1946-) – Músico Fleetwood Mac

  • John Forbes Nash Jr. (1928- 2015) – Matemático e Prémio nobel em Ciências Económicas em 1994

 

 

 

 

6.FILMES

  • Uma mente brilhante (A beautiful mind), de Ron Howard (2001)

  • Cisne negro (Black Swan), de Darren Aronofsky (2010)

  • Ilha do medo (Shutter Island), de Martin Scorsese (2010)

  • Pára-me de Repente o Pensamento, de Jorge Pelicano (2014)

  • O Solista, de Joe Wright (2009)

 

ANSIEDADE PERTURBAÇÃO BIPOLAR P. OBSESSIVO-COMPULSIVA DEPRESSÃO ESQUIZOFRENIA PSICOSES SUICÍDIO E AUTOAGRESSÃO ECTs ÁLCOOL
DISFUNÇÃO SEXUAL
PERTURBAÇÃO DE JOGO